A negativa de plano de saúde é um problema que afeta milhões de brasileiros em todos os estados da federação.
Muitas pessoas contratam esse serviço visando melhorar as possibilidades de atendimento médico quando estiverem sujeitos a alguma doença, evitando dessa forma a dependência do Sistema Único de Saúde (SUS) ou pagar à vista pelas:
- consultas,
- tratamentos,
- internações, etc.
No entanto, de acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), as reclamações contra esses planos vêm batendo recordes, quando se observou um aumento de 120% nas queixas entre 2019 (antes da pandemia) e outubro de 2023.
As reclamações saltaram de uma média diária de 363 para 973 no Brasil, portanto, só no ano de 2023, nos primeiros 10 meses, foram registradas 291.956 queixas na ANS.
Neste artigo, apresentaremos detalhes sobre a negativa de plano de saúde. Continue lendo e saiba o que fazer nessa situação!
Plano de saúde pode negar tratamento?
A negativa de plano de saúde fere a legislação brasileira, de acordo com a Lei nº 9.656/1998.
Essa lei obriga a cobertura de atendimento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, conhecido também como CID.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor considera nula qualquer restrição que coloque o cliente em situação de desvantagem excessiva.
Isso significa que as operadoras não podem negar tratamento.
O que leva a negativa de plano de saúde?
A negativa de plano de saúde pode ocorrer em função do não cumprimento dos prazos de carência, uma situação prevista em lei e que possui as seguintes regras:
- 300 dias para parto a termo,
- 180 dias para os demais casos, como internações e cirurgias,
- 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.
No entanto, em casos de urgência e emergência, o contratante do plano deverá receber o tratamento integral imediato sem limitação de tempo.
Os casos de inadimplência também podem levar ao não atendimento, desde que tenham se passado 60 dias do vencimento e o beneficiário tenha sido comprovadamente notificado em um prazo mínimo de 10 dias para regularização de débito.
Existem ainda situações onde o plano nega o atendimento, porém, sem qualquer justificativa amparada por lei que lhe permita tal atitude, como, por exemplo:
- doenças pré-existentes antes da contratação do plano,
- ressarcimento de pagamentos realizados em razão de terem sido negados pelo plano de saúde.
- procedimentos, cirurgias ou exames não listados no documento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
- medicamentos onde a bula possui indicação diferente daquela que o médico prescreveu (off-label),
- procedimentos em estabelecimentos não credenciados do plano de saúde contratado,
- medicamentos quimioterápicos importados,
- custeio de home care (internação domiciliar),
- cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese,
- cirurgia plástica reparadora.
O que fazer após uma negativa de plano de saúde?
Diante de uma negativa de plano de saúde, o primeiro passo está em insistir com a operadora a liberação para o atendimento médico.
No caso de nova negativa, é imprescindível que a resposta seja formalizada através de um documento,
De posse desse documento, somado ao relatório médico que apresenta a indicação e justificativa do tratamento, o passo seguinte está em encaminhar uma reclamação para a ANS.
Se ainda assim não houver um retorno positivo por parte da operadora, o caminho está em contratar um advogado de confiança e entrar na Justiça exigindo os seus direitos.
O advogado providenciará uma liminar contra o plano de saúde, quando, então, o juiz determinará o imediato atendimento, cobrindo todas as despesas.
Como se observa, a negativa de plano de saúde não é, sob hipótese alguma, uma decisão final e definitiva, portanto, faça uso dos seus direitos que estão previstos em lei.
Se você ainda tiver alguma dúvida a esse respeito, entre em contato. Estamos prontos para colaborar e encontrar a melhor alternativa para a sua situação!
